药品零差率销售政策在基层医疗机构的全面铺开，或许并不意味着它能轻易攻克县级医院的堡垒。
目前，县级医院改革仍在试点药品零差率销售。为了解决药品零差率销售所带来的资金问题，江苏、陕西、湖北等试点地区正在努力寻找新的补偿机制。
基层医疗机构改革和基本药物制度的顺利实施，主要取决于补偿机制的完善，这条法则同样可以运用在县级医院改革上。2011年年底，卫生部官员在一次卫生会议上称，陕西、湖北、江苏等18个省份已正式启动县级医院综合改革试点。
时至2012年9月，试点地区江苏的改革路径，终于引起外界的关注，引人争议的“二次议价”也随之浮出水面。
议价
所谓二次议价，是指医疗机构在省级药物招标结果的基础上，对中标药品进入医院采购之列时，进行再一次杀价。
常熟是江苏地区的县级市，常熟二院是试点中的县级医院。江苏地区的二次议价从常熟拉开帷幕。2012年10月初，常熟市卫生局做出了针对销售额排名前300位的药品进行议价的决定。
当地卫生局在管理层面成立了议价小组，由一名副局长担任组长，小组成员5人左右。
而负责出面与药企谈判的只有两人，议价小组组长和常熟二院的一位院长。
关于议价环节，医药企业人士透露，几乎是一场宣讲会，议价组成员宣布品种和降价幅度，如抗生素品种降价幅度在15%～20%，专科品种降价10%。
“开始大家都想争取一点空间，议价组组长说这次谈判不成功的品种将禁止在全市公立医院销售。”刘伟是福建一家制药企业的销售经理，他手里有3个品种在常熟市内的公立医院销售，面对态度坚决的客户，他与董事长沟通后，选择了妥协。
而这次议价，卫生局层面代表了全常熟市公立医院的采购态度。因此，不让利的药品，都将被清出常熟市场。
这场谈判以微小的“妥协”结束，最终的降价幅度普遍为14%左右，少数外企品种和国内品种降幅在3%～5%之间。
为了保证谈判的有效性，企业被要求进行了当场签字确认。常熟的此次二次议价执行时间为2012年11月1日。“也有少数品种没有谈拢，前段时间别的药企正忙着从医院清理未销售完的库存。”刘伟透露说。
价差
常熟市的二次议价范围圈定300多个药品，普遍降价幅度为14%，少数在3%～5%之间。也有药企人士透露，最终降价的药品数量远远超越这一数字。
但在医药业人士看来，二次议价的背后是一个数字游戏，并未直接节约采购成本，如常熟、吴江地区，议价价差这笔钱直接注入了当地的政府基金或者专用账户。
从表面来看，二次议价“风平浪静”。如一种药品原来的中标价格是20元，二次议价后价格降幅14%，也就是药品进医院的价格变成了17.2元，药企按下降后的价格供货，医院则依旧按20元卖药。
透过“风平浪静”的表面，却有另一套中转规则。
医药供需市场由三方组成，药品制造商、医药配送公司和销售终端医院。如一个销售价格100元的药品，制药企业给医药配送公司的批发价格是95元，医药配送公司给医院的价格是100元，5个点作为医药配送公司的利润成本。
目前的二次议价将这一规则改变，议价小组将药品价格下压14%后，原来100元的药品变成了86元，加上医药配送公司5个点的运营成本，制药企业给医药配送公司的价格变成了81元。配送公司将药品中转到医院后，显示的价格依然是100元，医院依然按照100元销售。二次议价降下的14元，由医药配送公司累计中转到当地二次议价后确定的基金账户。
据江苏省内医院人士透露，这笔钱通过基金账户的中转，最终会返回到医院。
由此，一条“政府找钱、卫生局出面、医药配送公司打款、制药企业掏钱”的支付路径逐渐明晰。
埋单
在医药界人士看来，改革中变化最大的是制药企业，它们成为改革补偿机制中的埋单者。
“省级招标时经历了一轮杀价，二次议价是第二次杀价，在制造成本不断上涨的压力下，制造企业的利润已经很低，现在的日子更加难过。”重庆制药企业公司代表陈哲说，目前部分普药的纯利润不到10%，几乎无法满足降幅要求，所以只能撤出。
据国家招标文件规定，已经过省级招标程序中标的药品，医疗机构在采购时不得二次议价。但江苏地区的二次议价也有文件可循，依据国务院医改办及卫生部要求，国家层面设立改革的大框架，各试点地区依据自身情况出台细则，自己探索改革路径。
在县级医院改革试点时，江苏省政府针对省内情况出台了《江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见》。该份试点实施意见于2012年9月份以省政府办公厅的名义下发。试点意见提出，建立政府与药品生产、流通企业谈判机制，合理压缩药品生产流通环节利润，用于发展医疗事业。
同时文件也明确，要破除以药补医机制，试点所有药品实行零差率销售，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。
陈哲认为，二次议价不应该作为政府投入的替代，为改革埋单的应该是政府，不应该是企业，补偿机制本应该是政府完成的部分，但现在却让药企来埋单。
中国医院协会副秘书长庄一强认为，县级医院改革、零差率、改变以药养医局面中，各级财政本应补缺，二次议价这种变相的方式，仍然未脱离以药养医的窠臼，药企依然是“埋单者、掏钱者，只是转了个弯”。
